【붙임 1】

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일			전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호				휴대폰
직 장	직 장 명				직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호				팩스번호
	e-mail
학력 사항	취득연월일		학 교		학 위			전 공
경력 사항	근무기간		근 무 처		직 위			주요업무
자격증 보유 현황	취득연월일		자격증명		인가ㆍ관리기관			비 고
저서 및 논문
기타 사항

위와 같이 제안서 평가위원 등록 신청서를 제출합니다.

2019.      .      .

작성자 :                  (서명 또는 인)

경상남도지사 귀하

[붙임 2]

개인정보 수집․이용 동의서

경상남도에서는『경상남도 청사공간혁신 종합계획 수립용역 』제안서 평가와 관련 하여 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

1. 개인정보의 수집 목적 : 제안서 평가위원 예비명부 작성

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰, 팩스번호, e-mail, 학력사항,

경력사항, 자격증 보유현황, 계좌번호 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 계약일로부터 사업 종료 시까지

4. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

- 수집하는 개인정보는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 필요한    정보이며, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으나, 수집동의 거부 시    평가위원 선정이 불가합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의  □ 동의하지 않음

수집한 개인정보는 『경상남도 청사공간혁신 종합계획 수립용역 』종료 시까지 보관하고 이후 폐기합니다.

2019.      .       .

성명 :               (서명 또는 인)

경상남도지사 귀하

【붙임 3】

보  안  각  서

본인은 경상남도에서 발주하는 「경상남도청 청사 공간혁신 종합계획 수립 용역」의 제안서평가위원회의 평가위원으로 위촉됨에 동의하며, 평가업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 본인은 아래와 같이 기피․제외사유에 해당될 시에는 제안서 평가를 기피하겠습니다.

○ 해당 평가대상 업체와 관련하여 용역․자문․연구 등을 수행한 사람

○ 해당 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 사람

○ 해당 평가 대상과 관련하여 용역․자문․연구 등을 수행한 사람

○ 최근 3년 이내에 해당 평가대상 업체에 재직한 사람

○ 그 밖에 공정한 심의를 수행할 수 없다고 판단되는 사람

2. 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

3. 이유여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.

4. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

5. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 제재조치를 당하여도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2019.      .      .

서약자 : 소   속

직위(급)

성   명           (서명 또는 인)

경상남도지사 귀하